Резонер (пробирается через толпу у регистратуры, выдергивает из этой толпы Пациента и, держа его за пуговицу пиджака, возбужденно и уверенно начинает говорить):
– Болеть – вредно для здоровья. Потому что сегодня лечение отнимает у нас больше нервов, чем сама болезнь. Ну что я вам рассказываю – все мы в одной лодке. Всем трудно – и Пациентам, и, как это ни странно для нас звучит, Докторам. И при этом постоянные конфликты между нами. Два враждующих клана иногда так далеко заходят в пылу ссоры, что и не до лечения уже. Смотрели по телевизору – наш земляк уже несколько лет судится с врачами, которые «забыли» в нем салфетку после операции? Он считает, что забыли. Врачи, правда, так и не могут ее найти.
Больной (утомленный походом, однако не сломленный морально, отводя Резонера в дальний угол холла и припирая его к стенке):
– Вот видите! Не секрет, что некоторые Доктора не любят Пациентов. Так я вам скажу – мы тоже не любим Докторов. Считается, что мы не обращаемся к врачам вовремя, потому что ленивые и нецивилизованные. Слышали поговорку: еврей идет к врачу за три дня до болезни, а русский – за три дня до смерти? Это правда, но не потому, что мы ленивы. Просто поход к врачу по затратам времени и нервов как ссора с ревнивой половиной – шума много, результатов нет. Так что иногда мы решаем в бой не ввязываться – целее будем. Но уж когда совсем все плохо, бежим и слышим от Доктора: где вы, батенька, были раньше? Они правы. Но и мы не виноваты.
(Оба усаживаются в удобные кресла, совершенно случайно оказавшиеся свободными).
Мы действительно затягиваем обращение к врачу до крайности. Не хочется лишний раз ощущать себя человеком, который «сам не знает, чего хочет», «сам виноват в том, что подхватил это», «не так уж и болен, чтобы просить больничный», «должен был обратиться к другому специалисту», «не должен болеть так часто, а то съедает много времени у своего врача». За что они нас так ненавидят?
Терапевт (выскакивает из кабинета, видно, что слышала по крайней мере конец разговора):
– Ну, про ненависть я бы не говорила, однако за что мне вас любить? Большинство приходят действительно за больничным. Их можно не осматривать, все равно назначения не выполняются. Просишь потом принести листочки с отметкой о прохождении процедур – говорят, потеряли, а я знаю, что никуда не ходили.
Одну спрашиваю: на сколько дней тебе больничный нужен? Мне больничный не нужен, говорит, мне бы подлечиться. А как подлечиться, если у нее явный грипп, его лекарствами не лечат, нужно лежать в постели и соки пить, а не носить свой вирус по собственному коллективу. Нас ни во что не ставят, советы не слышат, разговаривают, как с прислугой. О каком исполнении долга можно говорить, когда, исполняя его добросовестно, мы вызываем только смех у тех же Пациентов?
Жалуются на очереди, а сами не соблюдают время, указанное в талончике. Требуют прописать лекарство, название которого услышали по телевизору, а оно им не нужно.
При этом, что бы про нас, участковых, сегодня ни говорили, работа у нас тяжелая, намного тяжелее, чем у узкого специалиста, который сидит в кабинете. Ходить по участку и трудно – устаешь очень, попробуйте только раздеться-одеться пять – десять раз, и опасно – ни от собак, ни от пьяных или неадекватных людей нас никто не защищает. И стыдно – моему пальто семь лет, но я не могу купить себе новое.
ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА И ИСПОЛНИТЕЛИ:
БОЛЬНОЙ – Андрей Николаев, мужчина из клана Пациентов, в самом расцвете сил и, соответственно, с букетом болезней.ТЕРАПЕВТ – яркая представительница клана Докторов, работает так давно, что все уже знает, но все же не так долго, чтобы называть свою фамилию – до пенсии 7 лет.МОЛОДАЯ МАМА – Ирина Василькова, клан Пациентов, не работает и не собирается – ребенок часто болеет.ЗАВЕДУЮЩАЯ – Татьяна Шумова, заведующая детской поликлиникой № 1, человек, в котором начальник не убил специалиста.ПЕДИАТР – Наталья Скрипкина, только что после ординатуры приступила к работе в детской поликлинике № 5.АДМИНИСТРАТОР – Сергей Барышев, директор департамента здравоохранения администрации Ярославской области, чиновник, но из Докторов.РЕЗОНЕР – Наталья Романовская, журналист, в данный момент в большей степени Пациент.
Действие происходит в холле среднестатистической поликлиники среднестатистического сельско-городского поселения совершенно конкретной Ярославской области.
Мы нищие! Это озлобило нас. Столько лет учебы, такой опыт – и такая зарплата. Слушать разговоры про то, что нам дают 10 тысяч, нет сил – мы уже давно отработали эти деньги. С другой стороны, мои коллеги, узкие специалисты, не скрываясь, обсуждают, как они теперь будут «догонять» свою зарплату до нашей, чтобы не чувствовать себя дураками. Откройте глаза, среди нас давно нет докторов чеховского типа. А другие человеческие отношения, при которых мы могли бы уважать и себя, и своих коллег, и Пациентов, нужно формировать долго и целенаправленно. И сверху.
Резонер (смущенно и уже не совсем уверенно):
– Это правда. Доктора, с которыми мы сегодня встречаемся, совсем не похожи на чеховских. Но ведь и мы уже не дамы с собачкой, душечки или человеки в футляре. А может быть, это естественно? Сегодня и знаний, и инструментов у Докторов побольше, чем у доктора Чехова, – разве это плохо? Мир меняется, и может быть, лучше с толком использовать эти перемены?
Хотя многие видят только перемены к худшему: «Прокричали про новые инициативы, а что делать – непонятно». Медики замерли в ожидании. Есть сомнения, чего они больше получат от этой прибавки – плюсов или минусов. Участковые не могут работать в вакууме! Для того чтобы обеспечить нормальную работу, нужны и другие специалисты, и старшие медсестры. А руководитель? Как он будет управлять людьми, которые получают в три раза больше его? Сейчас уже сложно подобрать толкового завполиклиникой, а что будет после этого повышения?
Другой вопрос – для того чтобы подразделение работало, нужна обслуга. И сантехники-плотники тоже. И оборудование. Чтобы больница или поликлиника работала, нужно ведь и за зданием следить, а то и больного негде будет принять высокооплачиваемому врачу. Но откуда сегодня взять квалифицированного, непьющего человека, который бы каждый день ходил и смотрел, где что течет или не работает?
(Проходящий мимо сантехник живо иллюстрирует мысль о том, что взять таких негде).
Допустим, поставят новое оборудование. Но ведь для его обслуживания нужны еще более квалифицированные люди. А их по штату не положено! Главврачи, набирая штаты, руководствуются иногда приказами 20 – 30-летней давности – других нет. Но ведь тогда и компьютеров еще не было. Конечно, это правда, участковый сегодня получает меньше, чем кондуктор. И на пенсию уходят вместе со всеми, хотя нервные нагрузки – как у космонавтов. Неудивительно, что с больными ссорятся на ровном месте. Умное бы государство нашло другие возможности поднять благосостояние и другие стимулы для пополнения рядов участковых.
Вот мы говорим: врачи такие-сякие. Но здоровье зависит от медицины всего на 5 процентов! Остальное – среда, экология, гены, питание, образ жизни, родители и т. д. И ведь это уже забота не врачей, а как раз государства. Что в стране творится! То ребенок гибнет в реанимации из-за отключения света, то тепло не подают своевременно в садики и школы. Плати врачу хоть миллионы, но если в садике холодно, дети будут болеть! Пока не будет государственной политики, во главе которой будет здоровье и благополучие человека, пока здравоохранение будет получать подачки, а не обоснованные, пусть по минимуму, средства, мы будем болеть и вымирать. Человек перестал быть критерием. Все измеряется рублем и другими бумагами, а не человеком.
Молодая мама (замотанная и уставшая, нападает на Резонера и Терапевта с явным намерением наконец-то отыграться):
– Но ведь и для вас человек перестал быть критерием! Вряд ли вы сидите часами в очереди с ребенком или по десять раз бегаете в регистратуру за этими чертовыми «явочками». Хорошо, что в нашей поликлинике их дают по пятницам ко всем специалистам. А подруга рассказывала, что у нее талончики к разным специалистам дают в разные дни. Плюнешь после этого на все! Какой телевизор, я спать не успеваю, даже когда ребенок здоров, а уж когда заболеет, муж берет отгулы, чтобы мы могли обойти всех и все сдать, что нужно.
Что мне делать, когда ребенок заболевает и три специалиста дают десять назначений? Даже я понимаю, что они могут противоречить друг другу. Один раз я попыталась выполнить все, что мне рассказали и написали. У ребенка началась такая аллергия, что месяц есть не мог. Мы похудели на килограмм! В другой раз попросила своего врача свести все рекомендации вместе – отказ, нет времени. Да и понятно – в коридоре орали еще пятеро таких, как мой. Вечные очереди кого угодно выведут из терпения. Неужели ничего нельзя с этим сделать? Когда бы я ни пришла – очередь.
ЕСЛИ ВЫ ИДЕТЕ С РЕБЕНКОМ К ВРАЧУ, НЕ ЗАБУДЬТЕ:
1. Записать вопросы (и не стесняйтесь задать их, доктор может что-то и упустить – так не упустите вы).
2. Покормите ребенка – сытый ребенок доставит вам меньше хлопот на приеме (если не идете сдавать анализы).
3. Не поленитесь взять запасной памперс.
4. Приготовьтесь к возможному ожиданию и продумайте, чем вы сможете занять ребенка, – и вам, и окружающим будет легче перенести ожидание в относительной тишине.
5. Приходите не одна, возьмите с собой родственника или подругу. Если ребенок все же расплачется, один из вас займется им, а другой сможет нормально пообщаться с врачом.6. Не забудьте на приеме обязательно получить следующую информацию: вес, рост, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, антропометрические данные ребенка и т. д. Скрининговые обследования рутинны, но очень нужны.
7. Если ребенок заболел, получите всю информацию о болезни, возможных осложнениях, правилах безопасности окружающих и ухода за ребенком, поговорите о прогнозе и уточните, какие изменения должны вас насторожить.
Заведующая (спокойная дама средних лет, привычно поглаживает мамочку по плечу – та сразу успокаивается):
– Зато вас обязательно примут именно в тот день, когда вы пришли. В этом отношении взрослым везет меньше, им и к участковому нужно талон брать, у педиатров же свободный прием. Они примут всех, кто сегодня к ним пришел. И вызовы все обслужат, чего бы это ни стоило. Вот только вчера у одного нашего врача было 20 вызовов при норме 8. Бывает, на прием приходят 30 человек. А врач за четыре часа должен принять 16. Нам следует быть постоянно доступными всем, кто в нас нуждается. Но это так выматывает врачей. И не дает возможности уделить ребенку столько времени, сколько нужно – ждут другие дети! Что делать?
Вот вам еще одна проблема, связанная с повышением зарплаты только участковым. Раньше в сложные времена, когда количество больных превышало все нормативы в разы, мы подключали к первичному приему других врачей. Писали приказ по поликлинике и всем миром справлялись. Как я сейчас буду писать такой приказ? Как можно привлекать людей, делить нагрузку, не имея потом возможности адекватно разделить и вознаграждение?
То же – узкие специалисты. Действительно, всегда есть проблема с «явочками», однако врачи часто принимают и сверх записи, есть какие-то острые случаи. А что будет завтра? Кто сможет их заставить работать сверхурочно? Сложно и со вспомогательными службами. У нас два фельдшера-лаборанта вместо семи. И медучилища сегодня таких специалистов не выпускают. Надеемся, что повышение зарплат и поставки оборудования, на которое у нас, кстати, уже собрали заявки, не слишком разойдутся по времени.
А пока начинающий врач получает всего две тысячи! На что кормить семью, покупать «Медицинскую газету»? Одежду, в которой обходят участок? Знаете, какая это проблема, ведь врачу не то что не положена спецодежда, но и его расходы никто не компенсирует. Или расходы на транспорт – тоже можно бы возмещать. Это разумно, да и не так бы задевало других специалистов. Очень деликатный способ поддержать участковых. Хотела сказать «благосостояние». Но какое уж тут благосостояние... Молодежь уходит от нас: в аптеку, в канцелярию, на склад. Куда угодно, лишь бы не получать гроши за тяжелый труд. На митинге 12 октября кто-то из педагогов сказал: «Мы можем работать в образовании только за счет своих мужей». Вот и мы так же.
(Грустно вздыхает и уходит, по дороге сталкиваясь с молодой девушкой. Это педиатр, не отягощенный пока жизненным опытом и именно поэтому сохранивший ясный взгляд и хорошее настроение. Дети обожают таких врачей).
Педиатр:
– Не знаю, я пока настроена по-другому. Для меня очень важны уважение и взаимопонимание между мной и родителями. Иначе как же я донесу до них все, что должна? Я сознательно выбрала этот путь, хотя могла бы пойти на другую специальность. Но мне нужно было начать именно с участка – тут лучше всего можно освоиться с детьми, все увидеть и понять. Я, даже будучи в интернатуре, уже работала в поликлинике. Только это было проще, не было такой ответственности, чувствовала, что подстрахуют. А теперь все сама. Страшно, но надеюсь, пройдет. Мне нравится моя работа, неприятные стороны пока не чувствуются. Но кое-что расстраивает. Например, позиция некоторых мам: вы недоглядели за ребенком, раз он заболел. Они не хотят понимать, что здоровье ребенка было заложено ими, что сейчас они в такой же степени отвечают за его здоровье, как и я. Они очень агрессивны...
Но все равно я повторяю и повторяю: здоровье ваших детей – в ваших руках. Мы, врачи, сделаем все, что можно, но мы – только ваши помощники. Я вот даже разработала маленькую памятку для молодых мам, чтобы они могли лучше подготовиться к приему. Что еще я должна сделать? Скажите – я сделаю.
Администратор (появляясь как будто из воздуха, неожиданно, как и должны появляться большие администраторы):
– Конечно, нужны срочные меры. Пока еще эти девочки чего-то хотят. Пока еще работают бабушки, которые могут передать им свой опыт. Если мы сейчас за несколько лет не перестроим всю работу, скоро нам нечего будет охранять – здоровья не останется. Переименуемся в министерство охраны болезней.
Все правда: и врачей мало, и медсестер, и материально-техническая база не та. Если в городе еще бывает более или менее благополучно, то в сельской местности просто беда. Из этого вырастает и главная проблема – неудовлетворенность населения. Пациент недоволен, и его можно понять. Если честно, корни – в отношении. Последние годы власть откровенно запустила первичку. Если те, кто работает в стационаре, или специалисты могли иметь дополнительный заработок, им за что-то доплачивали, они как-то подрабатывали, легально или нелегально – другой вопрос, то у участковых нет этой возможности.
МЕДИЦИНА В ЦИФРАХ
В Российской Федерации первичное звено медико-санитарной помощи укомплектовано врачами на 56 процентов, средний возраст врачей 52 года. В городе на 10000 больных приходится 53 врача, в селе – 12. С педиатрами лучше: в городе комплект на 80 процентов, на селе – до 50. В Ярославской губернии участковых терапевтов 422 человека, педиатров – 286.
В среднем по России износ основных фондов составляет 58,5 процента, зданий – 27,4, оборудования и транспорта – 65, в сельской местности – до 80 процентов. Укомплектованность компьютерной техникой – не более 30.
Резонер (подпрыгивая и торопясь вставить реплику, явно хвастаясь знанием недостатков столичного здравоохранения):
– Даже больше – вроде бы общепринятые «благодарности врачам» на участковых не распространяются. Кто из вас хоть раз принес своему терапевту шоколадку? Не за что? Это опять же другой вопрос. В столице сегодня уже за каждое движение надо платить: за выписку больничных, вызов «скорой», укол – за любую процедуру на дому надо платить, и прилично. Фельдшеры «скорой» зарабатывают столько, что ярославские врачи не могут даже мечтать о таких деньгах. Для нас это огромный плюс – не развращены они. И не надо этого делать. В той же Москве часто больной просто сует эти деньги из страха, что что-то сделают не так, недоглядят, не присмотрят... Привычка получать деньги не хуже наркотика меняет человека – дай раз, в другой – он уже будет их ждать, в третий – вымогать.
Администратор (снисходительно поглядывая на дилетанта и сочувственно – на Пациентов):
– Есть и объективные причины: сегодня по 122-му закону врач ко всей писанине в карточке должен еще заполнять банковский документ. А вы что думали? Рецепт на получение бесплатного лекарства – это банковский документ, по нему произведут оплату. Десятки позиций, сотни цифр, ошибешься в одной – или больной лекарство не получит, или предприятие – деньги за него. И выхода нет – кто-то же должен выписывать рецепт. И доктора здесь в положении «крайнего», на них повесили ответственность, забыв про стимул. Работы стало больше, денег не стало. Сверху, конечно, дано указание субъекту: оплачивайте. Но как? Выписать рецепт – записано в функциональных обязанностях врача. Но там не написано, какой рецепт! Сейчас выпис-ка усложнилась в десятки раз, а оснований доплатить за эту работу нет, это будет нецелевое расходование средств. Депутаты наши настаивали – введите оплату – но юридического основания не дали. А потом заводятся уголовные дела за нецелевое использование средств.
Пациенту, конечно, нет дела до наших проблем – и правильно. Но они существуют, на их решение нужно время, мы не можем завтра проснуться под бодрый марш колонн высококвалифицированных и хорошо оплачиваемых узких и широких специалистов своего дела, радостно шагающих на работу в свои прекрасно оборудованные и светлые офисы. Ни завтра, ни даже через год. Придется разгрести такую кучу тяжелой и неблагодарной работы… Но через год уже должно быть легче.
С материально-технической базой тоже все непросто. Все учреждения первичного звена – муниципальные. Возможности муниципалитетов известны. А область не может финансировать лечебные учреждения, это опять будет нецелевое использование. Мы знаем, что за это бывает, стоит только губернатору профинансировать какую-нибудь загибающуюся от безденежья структуру, которая должна работать во что бы то ни стало, как на него заводится уголовное дело. Благими намерениями вымощена дорога в суд.
Недавно был на коллегии Минздрава. Многое из того, о чем там говорили, обсуждается уже лет пять. И вопрос тот же – любое перемещение обязанностей должно не сопровождаться даже, а предупреждаться перемещением ресурсов, подготовкой материально-технической базы для исполнения функций. Пока этого нет, будем стоять на месте. Сегодня Федерация заявила: мы выбрали приоритет-первичку, мы под него обеспечим базу: повысим зарплату, за два года потратим 30 миллиардов рублей на дооснащение поликлиник, купим 12 тысяч «скорых» и отправим всю эту технику на места. Не деньги на уровень субъектов, а технику прямо в руки исполнителям. Деньги же на зарплаты пойдут через обязательное медицинское страхование.
Резонер (удовлетворенно кивая):
– Ну понятно, опять боятся, что по дороге деньги разворуют. Непростая схема, но пусть уж лучше так, чем никак. Вы только держите нас в курсе, как идет дело. Ведь больше всего мы недовольны даже не тем, что все плохо, а тем, что не знаем, будет ли хорошо. И когда. Если уж, как мне по секрету сказал один крупный медицинский деятель, с талонной системой пока ничего сделать нельзя, то скажите по крайней мере, когда нам ждать кардинальных изменений. Если ожидаете оборудование – поведайте, как оно улучшит наши возможности. И скажите, когда установите – мы придем тестировать. А то президент каждый свой шаг по телевизору объясняет, так и вы, господа местные здравоохранители, присоединяйтесь. Народ хочет знать.
На самом деле надежда на то, что все эти «обеспечим», «повысим» и «потратим» сбудутся, вполне реальна. Скоро Новый год. А там и выборы. В кои-то веки политика, может быть, сработает на нас – власть просто вынуждена будет о нас позаботиться. А то ситуация вполне революционная. И так как хуже уже некуда, я знаю – будет лучше!
(На этой мажорной ноте персонажи разбегаются в разные стороны, договорившись чаще встречаться. Может быть, следующее представление этой драмы будет более оптимистичным...).
* * *
От редакции. Тема следующего нашего разговора – здоровье детей. Если вы, уважаемые читатели, хотите присоединиться к обсуждению, задать вопросы или сообщить информацию, звоните нам по ярославскому телефону 30-17-66 или пишите – адрес вы найдете на последней странице газеты. Можно воспользоваться электронной почтой – roman@press.yaroslavl.ru.И БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Наталья РОМАНОВСКАЯ